Asociación Peruana de Neuropsicologia – Ficha de Inscripción

I. INFORMACIÓN PERSONAL

Apellidos*

Nombres*

D.N.I*

Teléfono fijo

Teléfono Celular*

Correo electrónico*

Profesión | Ocupación*

II. INFORMACIÓN ACADÉMICA O LABORAL

Ocupación actual*

Centro de estudios o trabajo*

Dirección*

Teléfono*

III. MODALIDADES DE PARTICIPACIÓN

Curso pre-congreso (4 de agosto)

Congreso (Conferencias 5 y 6 de agosto)

IV. DATOS DE PAGO

N° de Op / Recibo / Boleta / Factura*

Fecha de Op*

Monto S/.*

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